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三档医保

三档参保人就医指南


门 诊


一、就诊条件:


1、一律先选择绑定医院,在非绑定医院就诊自费(急诊、转诊除外)。

2、绑定程序:

个人绑定:到所选绑定医院填表——持个人社保卡刷卡绑定(每月20日前办理,绑定次月享受待遇)。

单位绑定:a、单位专管员填写单位绑定申请表,加盖公章;b、单位出具专管员是指定经办人的证明,加盖公章;c、单位专管员持身份证原件到选定医院办理绑定手续(验原件, 收复印件);d、提交单位所有参保人员名单及参保信息;e、每月20日前受理,绑定次月享受待遇。


二、门诊就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊收费处挂号窗口挂号或持社保卡在自助挂号缴费机上自行挂号;

2、持社保卡到相关科室就诊,门诊大病者持《深圳市社会保险门诊大病诊断证明书》和《门诊大病专用病历》就诊;

3、主诊医生开具电子处方、检验单、检查申请单、治疗单的,可持社保卡到门诊收费处窗口或自助缴费机上划卡缴费;门诊大病者须到收费处窗口缴费;

4、开具手写处方、检验单、检查申请单、治疗单的,须持社保卡到门诊收费处窗口缴费;

5、持缴费收据与清单到相关科室进行检查、检验、治疗或取药。


三、门诊待遇:


1、必须在绑定医院就医,在非绑定医院就医费用由个人支付(急诊、转诊除外);

2、使用属于基本医疗保险药品目录中甲类和乙类药品,分别由基金支付80%和60%;

3、使用属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;

4、经绑定医院转诊到其他医院发生的门诊费用或因工外出、出差在非绑定医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,按前款规定支付标准的90%报销;

5、医保年度基金最高支付限额1000元;

6、属于门诊大病的治疗发生的目录范围内的医疗费用,视个人连续参保时间基金按规定比例支付:a.连续参保时间<12个月,支付比例60%、b.12个月≤连续参保时间<36个月,支付比例75%、c.连续参保时间≥36个月,支付比例90%;

7、普通门诊输血费基金支付70%。


住 院


1、到绑定医院以外的定点医院门诊就医须经绑定医院视病情需要转诊,自行到市内非绑定医院门诊就医的一律自费;

2、市内定点医院住院无需转诊,市外就医需办理转诊手续;

3、自行到市外定点医院住院的按规定支付标准的90%支付,自行到市外非定点医院住院按规定支付标准的70%支付。


一、住院就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊就诊,经主诊医生诊断符合入院条件的,开具入院通知单;

2、凭入院通知书、持本人社保卡、身份证到住院收费处办理住院手续;

3、出院时,本人或家属核对住院费后,持出院通知书到住院收费处办理出院手续。按规定应自付费用由本人现金支付。


二、住院待遇:


1、须在绑定医院就医;

2、按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%,因工外出、出差在非绑定医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付;

3、住院起付线:按市内一级以下、市内二级、市内三级医院分别为100、200、300元,市外医院已按规定转诊或备案的为400元、未按规定转诊或备案的1000元,转诊到不同医院住院,分别计算起付线,起付线以下费用个人自付;

4、床位费:最高支付金额为物价规定的普通病房B级三人房床位费政府指导价的第一档,超床位费自付;

5、特材及单价1000元以上的材料:国产材料按实际价格的90%支付、进口材料按实际价格的60%支付,但最高支付金额均不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格;

6、住院期间转换参保险种的,按入院时参保险种待遇执行。


三、转诊转院:


1、到绑定医院以外的定点医院就医须经绑定医院逐级转诊,自行到市内非绑定医院住院的按应支付标准的90%支付;

2、自行到本市市外定点医院住院的按规定支付标准的90%支付,自行到市外非本市定点医院住院按规定支付标准的70%支付。


医疗保险基金每年度最高支付限额

(以本市上年度在岗职工平均工资为基数)




参保人在本市定点医院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金支付50%。

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