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一档医保

一档参保人就医指南


门 诊


一、门诊就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊收费处挂号窗口挂号或持社保卡在自助挂号缴费机上自行挂号;

2、持社保卡到相关科室就诊,门诊大病者持《深圳市社会保险门诊大病诊断证明书》和《门诊大病专用病历》就诊;

3、主诊医生开具电子处方、检验单、检查申请单、治疗单的,可持社保卡到门诊收费处窗口或自助缴费机上划卡缴费;门诊大病者须到收费处窗口缴费;

4、开具手写处方、检验单、检查申请单、治疗单的,须持社保卡到门诊收费处窗口缴费;

5、持缴费收据与清单到相关科室进行检查、检验、治疗或取药。


二、门诊待遇:


1、门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用由个人账户支付,个人账户不足支付的由个人自付;

2、连续参保满一年,在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%(享受此待遇者不再享受第5条待遇);

3、个人账户累计额度超过本市上年度在岗职工年平均工资5%的,超过部分可用于家庭成员在定点医院就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用、健康体检、预防接种费用;

4、门诊特殊检查治疗费用由基本医疗保险大病统筹基金支付80%,个人支付20%;

5、在本市定点社康发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,基金支付30%(口腔科治疗、康复理疗、大型设备检查治疗费用除外);

6、属于门诊大病的治疗发生的目录范围内的医疗费用,视个人连续参保时间基金按规定比例支付:a.连续参保时间<12个月,支付比例60%、b.12个月≤连续参保时间<36个月,支付比例75%、c.连续参保时间≥36个月,支付比例90%;普通门诊输血费基金支付90%。


住 院


一、住院就诊程序


1、参保人持社保卡在门诊就诊,经主诊医生诊断符合入院条件的,开具入院通知书;

2、凭入院通知书、持本人社保卡、身份证到住院收费处办理住院手续;

3、出院时,本人或家属核对住院费后,持出院通知书到住院收费处办理出院手续。按规定应自费费用由本人现金支付。


二、住院待遇:


1、视个人缴费比例按规定予以95%或90%支付;

2、住院起付线:按市内一级以下、市内二级、市内三级医院分别为100、200、300元,市外医院已按规定转诊或备案的为400元、未按规定转诊或备案的1000元,转诊到不同医院住院,分别计算起付线,起付线以下费用个人自付;

3、床位费:最高支付金额为物价规定的普通病房A级双人房床位费政府指导价的第一档,超床位费自付;

4、特材及单价1000元以上的材料:国产材料按实际价格的90%特材及单价1000元以上的材料:国产材料按实际价格的90%不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格;

5、住院期间转换参保险种的,按入院时参保险种待遇执行。


三、转诊转院:


1、市内就医无需转诊,市外就医需办理转诊手续;

2、自行到本市市外定点医院住院的按规定支付标准的90%支付,自行到市外非本市定点医院住院按规定支付标准的70%支付。


医疗保险基金每年度最高支付限额

(以本市上年度在岗职工平均工资为基数)



参保人在本市定点医院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金支付50%。

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