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医保指南

一档参保人就医指南


门 诊


一、门诊就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊收费处挂号窗口挂号或持社保卡在自助挂号缴费机上自行挂号;

2、持社保卡到相关科室就诊,门诊大病者持《深圳市社会保险门诊大病诊断证明书》和《门诊大病专用病历》就诊;

3、主诊医生开具电子处方、检验单、检查申请单、治疗单的,可持社保卡到门诊收费处窗口或自助缴费机上划卡缴费;门诊大病者须到收费处窗口缴费;

4、开具手写处方、检验单、检查申请单、治疗单的,须持社保卡到门诊收费处窗口缴费;

5、持缴费收据与清单到相关科室进行检查、检验、治疗或取药。


二、门诊待遇:


1、门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用由个人账户支付,个人账户不足支付的由个人自付;

2、连续参保满一年,在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%(享受此待遇者不再享受第5条待遇);

3、个人账户累计额度超过本市上年度在岗职工年平均工资5%的,超过部分可用于家庭成员在定点医院就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用、健康体检、预防接种费用;

4、门诊特殊检查治疗费用由基本医疗保险大病统筹基金支付80%,个人支付20%;

5、在本市定点社康发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,基金支付30%(口腔科治疗、康复理疗、大型设备检查治疗费用除外);

6、属于门诊大病的治疗发生的目录范围内的医疗费用,视个人连续参保时间基金按规定比例支付:a.连续参保时间<12个月,支付比例60%、b.12个月≤连续参保时间<36个月,支付比例75%、c.连续参保时间≥36个月,支付比例90%;普通门诊输血费基金支付90%。


住 院


一、住院就诊程序:


1、参保人持社保卡在门诊就诊,经主诊医生诊断符合入院条件的,开具入院通知书;

2、凭入院通知书、持本人社保卡、身份证到住院收费处办理住院手续;

3、出院时,本人或家属核对住院费后,持出院通知书到住院收费处办理出院手续。按规定应自费费用由本人现金支付。


二、住院待遇:


1、视个人缴费比例按规定予以95%或90%支付;

2、住院起付线:按市内一级以下、市内二级、市内三级医院分别为100、200、300元,市外医院已按规定转诊或备案的为400元、未按规定转诊或备案的1000元,转诊到不同医院住院,分别计算起付线,起付线以下费用个人自付;

3、床位费:最高支付金额为物价规定的普通病房A级双人房床位费政府指导价的第一档,超床位费自付;

4、特材及单价1000元以上的材料:国产材料按实际价格的90%特材及单价1000元以上的材料:国产材料按实际价格的90%不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格;

5、住院期间转换参保险种的,按入院时参保险种待遇执行。


医疗保险基金每年度最高支付限额

(以本市上年度在岗职工平均工资为基数)



参保人在本市定点医院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金支付50%。



二档参保人就医指南


门 诊


一、门诊就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊收费处挂号窗口挂号或持社保卡在自助挂号缴费机上自行挂号;

2、持社保卡到相关科室就诊,门诊大病者持《深圳市社会保险门诊大病诊断证明书》和《门诊大病专用病历》就诊;

3、主诊医生开具电子处方、检验单、检查申请单、治疗单的,可持社保卡到门诊收费处窗口或自助缴费机上划卡缴费;门诊大病者须到收费处窗口缴费;

4、开具手写处方、检验单、检查申请单、治疗单的,须持社保卡到门诊收费处窗口缴费;

5、持缴费收据与清单到相关科室进行检查、检验、治疗或取药。


二、门诊待遇:


1、必须在绑定医院就医,在非绑定医院就医费用由个人支付(急诊、转诊除外);

2、使用属于基本医疗保险药品目录中甲类和乙类药品,分别由基金支付80%和60%;

3、使用属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;

4、经绑定医院转诊到其他医院发生的门诊费用或因工外出、出差在非绑定医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,按前款规定支付标准的90%报销;

5、医保年度基金最高支付限额1000元;

6、属于门诊大病的治疗发生的目录范围内的医疗费用,视个人连续参保时间基金按规定比例支付:a.连续参保时间<12个月,支付比例60%、b.12个月≤连续参保时间<36个月,支付比例75%、c.连续参保时间≥36个月,支付比例90%;

7、普通门诊输血费基金支付70%。


住 院


一、住院就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊就诊,经主诊医生诊断符合入院条件的,开具入院通知单;

2、凭入院通知书、持本人社保卡、身份证到住院收费处办理住院手续;

3、出院时,本人或家属核对住院费后,持出院通知书到住院收费处办理出院手续。按规定应自付费用由本人现金支付。


二、住院待遇:


1、视个人缴费比例按规定予以95%或90%支付;

2、住院起付线:按市内一级以下、市内二级、市内三级医院分别为100、200、300元,市外医院已按规定转诊或备案的为400元、未按规定转诊或备案的1000元,转诊到不同医院住院,分别计算起付线,起付线以下费用个人自付;

3、床位费:最高支付金额为物价规定的普通病房A级双人房床位费政府指导价的第一档,超床位费自付;

4、特材及单价1000元以上的材料:国产材料按实际价格的90%支付、进口材料按实际价格的60%支付,但最高支付金额均不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格;

5、住院期间转换参保险种的,按入院时参保险种待遇执行。


三、转诊转院:


1、到绑定医院以外的定点医院门诊就医须经绑定医院视病情需要转诊,自行到市内非绑定医院门诊就医的一律自费;

2、市内定点医院住院无需转诊,市外就医需办理转诊手续;

3、自行到市外定点医院住院的按规定支付标准的90%支付,自行到市外非定点医院住院按规定支付标准的70%支付。


医疗保险基金每年度最高支付限额

(以本市上年度在岗职工平均工资为基数)




参保人在本市定点医院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金支付50%。



三档参保人就医指南


门 诊


一、就诊条件:


1、一律先选择绑定医院,在非绑定医院就诊自费(急诊、转诊除外)。

2、绑定程序:

个人绑定:到所选绑定医院填表——持个人社保卡刷卡绑定(每月20日前办理,绑定次月享受待遇)。

单位绑定:a、单位专管员填写单位绑定申请表,加盖公章;b、单位出具专管员是指定经办人的证明,加盖公章;c、单位专管员持身份证原件到选定医院办理绑定手续(验原件, 收复印件);d、提交单位所有参保人员名单及参保信息;e、每月20日前受理,绑定次月享受待遇。


二、门诊就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊收费处挂号窗口挂号或持社保卡在自助挂号缴费机上自行挂号;

2、持社保卡到相关科室就诊,门诊大病者持《深圳市社会保险门诊大病诊断证明书》和《门诊大病专用病历》就诊;

3、主诊医生开具电子处方、检验单、检查申请单、治疗单的,可持社保卡到门诊收费处窗口或自助缴费机上划卡缴费;门诊大病者须到收费处窗口缴费;

4、开具手写处方、检验单、检查申请单、治疗单的,须持社保卡到门诊收费处窗口缴费;

5、持缴费收据与清单到相关科室进行检查、检验、治疗或取药。


三、门诊待遇:


1、必须在绑定医院就医,在非绑定医院就医费用由个人支付(急诊、转诊除外);

2、使用属于基本医疗保险药品目录中甲类和乙类药品,分别由基金支付80%和60%;

3、使用属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;

4、经绑定医院转诊到其他医院发生的门诊费用或因工外出、出差在非绑定医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,按前款规定支付标准的90%报销;

5、医保年度基金最高支付限额1000元;

6、属于门诊大病的治疗发生的目录范围内的医疗费用,视个人连续参保时间基金按规定比例支付:a.连续参保时间<12个月,支付比例60%、b.12个月≤连续参保时间<36个月,支付比例75%、c.连续参保时间≥36个月,支付比例90%;

7、普通门诊输血费基金支付70%。


住 院


1、到绑定医院以外的定点医院门诊就医须经绑定医院视病情需要转诊,自行到市内非绑定医院门诊就医的一律自费;

2、市内定点医院住院无需转诊,市外就医需办理转诊手续;

3、自行到市外定点医院住院的按规定支付标准的90%支付,自行到市外非定点医院住院按规定支付标准的70%支付。


一、住院就诊程序:


1、参保人持社保卡到门诊就诊,经主诊医生诊断符合入院条件的,开具入院通知单;

2、凭入院通知书、持本人社保卡、身份证到住院收费处办理住院手续;

3、出院时,本人或家属核对住院费后,持出院通知书到住院收费处办理出院手续。按规定应自付费用由本人现金支付。


二、住院待遇:


1、须在绑定医院就医;

2、按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%,因工外出、出差在非绑定医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付;

3、住院起付线:按市内一级以下、市内二级、市内三级医院分别为100、200、300元,市外医院已按规定转诊或备案的为400元、未按规定转诊或备案的1000元,转诊到不同医院住院,分别计算起付线,起付线以下费用个人自付;

4、床位费:最高支付金额为物价规定的普通病房B级三人房床位费政府指导价的第一档,超床位费自付;

5、特材及单价1000元以上的材料:国产材料按实际价格的90%支付、进口材料按实际价格的60%支付,但最高支付金额均不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格;

6、住院期间转换参保险种的,按入院时参保险种待遇执行。


三、转诊转院:


1、到绑定医院以外的定点医院就医须经绑定医院逐级转诊,自行到市内非绑定医院住院的按应支付标准的90%支付;

2、自行到本市市外定点医院住院的按规定支付标准的90%支付,自行到市外非本市定点医院住院按规定支付标准的70%支付。


医疗保险基金每年度最高支付限额

(以本市上年度在岗职工平均工资为基数)




参保人在本市定点医院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用超出地方补充医疗保险基金支付限额的部分,由地方补充医疗保险基金支付50%。



二档、三档参保人绑定指南


根据社保局规定:参保人员可以根据个人实际情况,选择理想中的医院社康作为就医点。


为方便广大参保人就医前绑定(或转绑定),现将我院绑定指南公布如下:


一、参保人就医前可自由选择心目中理想的医院社康进行绑定。


二、每月20日前(不含20日)申请办理,绑定次月享受待遇。


三、我院绑定流程:


1、个人绑定:到一楼客服中心填《个人医疗保险选定医疗机构申请表》→持个人社保卡在客服中心刷卡绑定;

2、单位绑定:单位专管员填《住院医疗保险选择绑定医疗机构申请表》加盖单位公章+单位开具的专管员证明+专管员身份证(验原件交复印件)+单位所有参保人自然情况(姓名、性别、身份证号、社保卡号)列表→医保办办理绑定。



二档(少儿)医疗保险绑定指南


少儿医疗保险门诊就诊前需按规定绑定医院或社康,方可享受门诊待遇。


一、14周岁以下的参保人可就近选定本市一家社康中心或市内二级及二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗机构。


二、年满14周岁以上的参保人只能就近选定本市一家社康中心为门诊就医的定点医疗机构。


三、首次绑定,即时生效,不受绑定时间限制;改绑定时,每月20日前(不含20日)申请办理,次月1日生效。


四、我院绑定流程:客服中心→填表→少儿医保卡→刷卡绑定。



生育医疗保险就诊须知


按社保规定符合计划生育政策的参保人可以享受生育医疗保险待遇,其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)由生育医疗保险全额支付。


一、根据疾病类型需提供以下对应的资料(验原件收复印件)方可记账,并由乙方留存资料复印件或原件:


1、产前检查、分娩住院、终止妊娠手术(14周以上)、输卵管复通术、输精管复通术需提供:本人社会保障卡、身份证、结婚证(均验原件收复印件)和计划生育证明(收深圳市计划生育部门开具,全市统一版本的原件)。

2、放置宫内节育器和皮下埋植避孕剂、取出宫内节育器和取出皮下埋植避孕剂、输卵管绝育术、输精管绝育术、终止妊娠手术(14周以内、含14周)需提供本人社会保障卡、身份证、结婚证(均验原件收复印件)。


二、产前检查的基本医疗费用自提供计划生育证明之日起由生育医疗保险基金支付。


三、对于产前检查的参保人在建卡时,按深卫发〔2009〕40号文规定,将计划生育证明复印件粘贴在《母婴保健手册内》。


四、产前检查的基本医疗费用自提供《计划生育证明》之日起方可记账。


五、生育医疗保险产前检查项目一览表


第一次检查:(13周之前)建立《深圳市母子保健手册》;尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、超声常规检查、胎盘成熟度检查、血红蛋白电泳试验(地贪筛查);

第二次检查:(16-18周)产前检查(均含胎心多普勒)、血型(ABO、Rh)、血常规、尿常规、肾功能3项(尿素氨、肌酐、尿酸)、肝功能6项(谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸)、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖、唐氏筛查项目(包括甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素);

第三次检查:(2O-24周)产前检查、尿常规、超声常规检查(包括胎儿产前诊断项目)、胎儿脐血监测和胎盘成熟度检测;

第四次检查:(24-28周)产前检查、尿常规、血糖筛查;

第五次检查:(28-30周)产前检查、尿常规、ABO抗体检测;

第六次检查:(30-32周)产前检查、血常规、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟废检测;

第七次检查:(32-34周)产前检查、尿常规;

第八次检查:(34-36周)产前检查、胎心监测、尿常规;

第九次检查:(37周)产前检查、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、血常规、肾功能3项(尿素氨、肌酐、尿酸)肝功能6项(谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸)、胎心监测;

第十次检查:(38周)产前检查、胎心监测、尿常规;

第十一次检查:(39周)产前检查、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、胎心监测;

第十二次检查:(40周)产前检查、胎心监测、尿常规。

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